Материалы предназначены исключительно для работников здравоохранения.

Данный раздел сайта содержит специализированную информацию, предназначенную для профессионального использования. В соответствии с действующим законодательством, доступ к таким материалам разрешен только для сотрудников здравоохранения.

Если вы являетесь специалистом в данной области и согласны с условиями доступа, пожалуйста, перейдите в "Режим специалиста" для просмотра.

Лекарственный гепатит

6 мин
11
0

Печень играет ключевую роль в обезвреживании и выведении лекарств, поэтому она наиболее уязвима к их токсическому действию. Нарушения, возникающие на фоне медикаментозной терапии, могут проявляться по-разному — от скрытых изменений биохимических показателей до тяжёлых, угрожающих жизни форм гепатита^5,6,8,11,13.

В международной классификации болезней (МКБ-10) лекарственный гепатит включён в раздел токсических поражений печени. Заболевание может развиваться остро или формироваться постепенно, оставаясь недооценённым как пациентами, так и врачами^1,8,15,16.

По данным исследований, до 10% побочных эффектов от лекарств связано именно с повреждением печени. Несмотря на осведомлённость и появление более безопасных препаратов, число таких случаев не снижается. Основные причины — рост количества назначений и широкое применение безрецептурных средств^5,6,8,13.

Дополнительную сложность представляет идиосинкразический (непредсказуемый) характер реакций, когда поражение печени возникает неожиданно, даже при правильной дозировке. В этих случаях врачу приходится исключать другие возможные причины заболевания^1,7,15.

Причины лекарственного гепатита

Механизмы лекарственного поражения печени связаны с образованием в процессе переработки препаратов активных соединений, которые могут напрямую повреждать клетки печени или провоцировать патологическую иммунную реакцию. В результате нарушается целостность мембран, страдают митохондрии и ферментные системы, запускается окислительный стресс^5,6,15.

Выделяют две группы причин:

Предсказуемые (дозозависимые) — возникают при превышении терапевтической дозы. Повреждение печени в этом случае развивается у большинства пациентов.

Непредсказуемые (идиосинкразические) — не связаны с дозировкой и зависят от особенностей обмена веществ или иммунитета^1,8,15.

По данным международных наблюдений, в США и Европе наиболее распространенными источниками лекарственного гепатита остаются антибиотики, противосудорожные и противотуберкулёзные средства. В Азии же существенную роль играют растительные препараты и традиционные средства, включая аюрведические^1,14-16.

Также всё больше внимания уделяется гепатотоксичности фитопрепаратов и биодобавок. Они способны вызывать как обратимые изменения биохимических показателей, так и тяжёлые некрозы, при которых страдают не только гепатоциты, но и клетки желчных протоков^6,12,17.

Факторы риска лекарственного гепатита

Вероятность развития зависит не только от препарата, но и от персональных особенностей здоровья пациента. Учёт факторов риска очень важен при назначении гепатотоксичных средств и при продолжительной терапии^5,8.

Предрасполагающие факторы:

Возраст: у пожилых выше риск из-за снижения активности ферментов и сопутствующих болезней; отдельные формы чаще встречаются у молодых^6,13.
Пол.: женщины более чувствительны к некоторым видам повреждения печени, включая острый некроз и аутоиммунные реакции^7,10,14.
Алкоголь усиливает токсический эффект лекарств^11,13.
Хронические болезни печени: гепатиты B и C повышают уязвимость при противовирусной и противотуберкулёзной терапии^1,8,16.
Метаболический синдром: ожирение и инсулинорезистентность способствуют лекарственному стеатогепатиту (например, при приёме тамоксифена или метотрексата)^6,8.

Полипрагмазия: одновременное применение нескольких препаратов увеличивает нагрузку на печень и риск взаимодействий^5,9.
Генетика: полиморфизм ферментов CYP450 может усиливать токсическое действие лекарств^1,15.
Патология почек: замедленное выведение метаболитов ведёт к их накоплению⁶.
Иммунные особенности: склонность к гиперергическим (чрезмерным) или аутоиммунным реакциям повышает риск особых форм гепатита^7,10,14.
Инфекции и иммунодефицит: ослабленные пациенты (например, с ВИЧ) хуже переносят токсичные препараты^1,16.

Формирование «паспорта риска» для каждого пациента помогает снизить вероятность осложнений при продолжительном лечении^8,9.

Какие лекарственные препараты могут спровоцировать заболевание

Вероятность повреждения печени зависит от сочетания препаратов, продолжительности лечения, состояния пациента и сопутствующих факторов риска^5,6,8,9.

Ниже представлены классы медикаментов и действующие вещества, чаще всего ассоциированные с развитием лекарственного гепатита^1,5,6,8,15.

Группа препаратов	Примеры действующих веществ
Антибиотики	Амоксициллина клавуланат, эритромицин, рифампицин, ко-тримоксазол
Противотуберкулёзные	Изониазид, пиразинамид
Противогрибковые	Кетоконазол
Нестероидные противовоспалительные (НПВП)	Ибупрофен, диклофенак, нимесулид, сулиндак
Противосудорожные	Карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота
Психотропные	Хлорпромазин, дантролен, галотан
Гормональные	Анаболические стероиды, эстрогены, прогестины
Кардиологические	Амиодарон, метилдопа, хинидин, статины
Цитостатики	Метотрексат, флутамид, бусульфан
Иммуносупрессоры	Азатиоприн, инфликсимаб, 6-меркаптопурин

Важно понимать: даже препараты, считающиеся относительно безопасными, становятся гепатотоксичными при длительном применении или в комбинации с другими средствами. Кроме того, участились случаи поражения печени на фоне приёма БАДов и средств альтернативной медицины^12,13,17.

Симптомы лекарственного гепатита

Картина заболевания бывает разной: от случайного обнаружения повышения печёночных ферментов в биохимическом анализе крови до тяжёлых проявлений, требующих срочной помощи^1,5,6,8,15.

Типичные признаки:

слабость, утомляемость, потеря аппетита;
тяжесть или дискомфорт в правом подреберье;
потемнение мочи и/или светлый кал;
пожелтение кожи и слизистых;
зуд кожи;
иногда — лихорадка, сыпь, боли в суставах (чаще при иммунных реакциях)^5,6,9,11.

Выделяют три варианта поражения печени:

гепатоцеллюлярный (в анализах повышение АЛТ, отражающее повреждение клеток);
холестатический (рост щелочной фосфатазы, что указывает на застой желчи);
смешанный ( одновременное повышение обоих ферментов)^1,6,8.

В тяжёлых случаях развивается печёночная недостаточность: спутанность сознания, кровотечения, резкое ухудшение состояния. Это состояние требует немедленной отмены препарата и госпитализации^1,6,8,15.

Виды лекарственного гепатита

Лекарственный гепатит не является однородным заболеванием. Он может формироваться по разным сценариям, которые отличаются по механизму развития, тяжести проявлений и подходам к лечению^1,5,6,8,15.

Основные варианты:

Токсический (дозозависимый) — развивается при превышении дозы, повреждение гепатоцитов обычно предсказуемо^1,6,8.
Аутоиммуноподобный — более редкий вариант, сходный по признакам с классическим аутоиммунным гепатитом, встречается в 9% случаев и требует иммуноподавляющей терапии^7,10,14.

Идиосинкразический — возникает непредсказуемо, независимо от дозы, часто связан с иммунными реакциями^1,6,15.
Лекарственно-обусловленный стеатогепатит (DAFLD) — развивается при долгом приёме препаратов (например, тамоксифена, метотрексата), особенно у пациентов с метаболическим синдромом^6,8.

Реже встречаются нетипичные формы:

гранулематозный гепатит;
острый жировой гепатоз;
вторичный склерозирующий холангит;

лекарственно-обусловленное жировое перерождение печени^1,6,15,16.

Каждый из этих типов требует различного подхода к диагностике и лечению, поэтому важна точная идентификация вида поражения^1,5,6.

Методы диагностики лекарственного гепатита

Определить лекарственное поражение печени непросто, так как его проявления способны имитировать другие заболевания.

Для постановки диагноза используют несколько ключевых подходов^1,5,6,8,15:

Сбор анамнеза. Подробно уточняют все принимаемые препараты, включая БАДы и фитосредства, а также момент появления симптомов^1,6,8,17.
Биопсия печени. Используется при неясных случаях для дифференцирования с аутоиммунным гепатитом и другими диффузными поражениями^7,10,14.
Шкалы оценки вероятности. Система RUCAM позволяет определить вероятность связи между приёмом препарата и развитием гепатотоксичности^1,6,8,15.

Инструментальная диагностика. УЗИ печени выполняют всем пациентам с подозрением на лекарственный гепатит. При необходимости применяют КТ или МРТ^1,6,8,15.
Лабораторные тесты. Оценивают печёночные ферменты (АЛТ, АСТ, ЩФ), билирубин. Проводят исключение вирусных гепатитов (A, B, C, E), аутоиммунных заболеваний и наследственных метаболических синдромов^1,5,6,8.

Ни один из методов не является специфичным, поэтому диагноз основывается на сочетании клинических, лабораторных и инструментальных данных^1,6,8.

Лечение лекарственного гепатита

Главный принцип терапии — устранение повреждающего фактора^1,5,6,8.

Выделяют несколько направлений лечения:

Отмена подозрительного препарата. Это главный и обязательный шаг, без которого невозможно восстановление функции печени^1,6,8,9.
Поддерживающая терапия. Включает контроль биохимических показателей, дезинтоксикационные мероприятия и симптоматическое лечение (например, при зуде или желтухе)^5,6,8,9.
Специфическая терапия.

При аутоиммуноподобных формах может использоваться кортикостероидная терапия, которая снижает воспаление и улучшает прогноз^4,7,10,14.
В отдельных случаях назначается ацетилцистеин, который доказал эффективность при ранних стадиях острого поражения печени^2,3,12.

Лечение осложнений. При развитии печёночной недостаточности может потребоваться интенсивная терапия вплоть до трансплантации печени^1,6,8,15.

Результативность терапии во многом определяется своевременной отменой причинного препарата и ранним началом поддерживающих мер^1,5,6,8.

Прогноз и профилактика

При лекарственном поражении печени прогноз зависит от формы заболевания, сопутствующих факторов и своевременности диагностики:

У пациентов без хронической патологии печени вероятность полного восстановления высокая^1,5,6.
Наличие метаболического синдрома (ожирения, диабета) также утяжеляет течение болезни и ухудшает прогноз⁷ [6,8,12].

При уже имеющемся циррозе или вирусных гепатитах риск неблагоприятного исхода существенно возрастает^1,6,8.

Профилактика включает:

Внимательный подбор лекарств с учётом анамнеза пациента^6,8,9.
Регулярный контроль биохимических показателей при длительной терапии потенциально гепатотоксичными средствами^1,6,8.

Отказ от бесконтрольного приёма БАДов и фитопрепаратов^1,6,17.
Осторожность в отношении пациентов из групп риска (пожилые, женщины, больные с хроническими заболеваниями печени)^6,8,15.

Чёткий контроль и осторожность при назначении препаратов помогают снизить риск развития лекарственного гепатита^1,6,8.

Вопросы и ответы

Можно ли полностью вылечиться от лекарственного гепатита?

В большинстве случаев после отмены препарата функции печени восстанавливаются. Тяжёлые формы могут переходить в хронические^1,5,6,9.

Как быстро появляются симптомы после начала приёма лекарства?

Чаще от нескольких дней до трёх месяцев. При повторном применении препарата реакция возникает быстрее^1,6,15.

Может ли лекарственный гепатит развиться от обычных обезболивающих?

Да, некоторые НПВС (ибупрофен, диклофенак, нимесулид) способны повреждать печень^5,6,8,13.

Что делать при подозрении на лекарственное поражение печени?

Сразу прекратить приём препарата и обратиться к врачу. Самолечение опасно^6,8,9,16.

Список литературы:

EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-induced liver injury. J Hepatol. 2019. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2019.02.014
Sanabria-Cabrera J, et al. N-acetylcysteine for the management of non-acetaminophen drug-induced liver injury in adults: a systematic review. Front Pharmacol. 2022;13:876868.
Lee WM, et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology. 2009;137:856–864.
Karkhanis J, et al. Steroid use in acute liver failure. Hepatology. 2014;59:612–621.
Полухова Ш.М., Мусаева Э.М., Гусейнова Г.А., Гасымова С.В., Джафарова Р.Э. Лекарственные гепатопатии. // Вестник ВГМУ. – 2018. – Том 17, №4. – С. 29-36.
Еремина Е.Ю. Лекарственные поражения печени. // Практическая медицина. 1 (77) март 2014 г. Волынец Г.В., Никитин А.В., Скворцова Т.А., Кокиашвили В.С. Лекарственно-индуцированный аутоиммуноподобный гепатит. Доказательная гастроэнтерология. 2024;13(1):58‑65. Url:
Ивашкин В.Т., Барановский А.Ю., Райхельсон К.Л., Пальгова Л.К., Маевская М.В., Кондрашина Э.А., Марченко Н.В., Некрасова Т.П., Никитин И.Г. Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019;29(1):101–131. https://doi.org/10.22416/1382- 4376-2019-29-1-101-131
Цуканов В. В., Каспаров Э. В., Васютин А. В. Тактика ведения больных лекарственным гепатитом // Доктор.Ру. Гастроэнтерология. 2015. № 12 (113). С. 70–72. Url:
Буеверов А.О., Буеверова Е.Л. Лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит: редкая болезнь или редкий диагноз? Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(1):47‑55. Url: https://doi.org/10.17116/dokgastro20176147-55 (Дата обращения 18.08.2025)
Ключарёва А.А. Лекарственный гепатит. // Медицинские новости. – 2007. – №14. – С. 19-24.
Аргунова И.А. Лекарственные поражения печени как осложнение терапии гестагенами при невынашивании беременности // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 28. С. 24–28. DOI 10.33978/2307-3586-2021-17-28-24-28
Байкова И.Е., Никитин И.Г. Лекарственное поражение печени. // РМЖ. 2009;1:1. Url: https://www.rmj.ru/articles/bolezni_organov_pishchevareniya/Lekarstvennoe_poraghenie_pecheni/ (Дата обращения 18.08.2025)
Tan CK, Ho D, Wang LM, Kumar R. Drug-induced autoimmune hepatitis: A minireview. World J Gastroenterol. 2022 Jun 28;28(24):2654-2666. doi: 10.3748/wjg.v28.i24.2654. PMID: 35979160; PMCID: PMC9260871.
Katarey D, Verma S. Drug-induced liver injury. Clin Med (Lond). 2016 Dec;16(Suppl 6):s104-s109. doi: 10.7861/clinmedicine.16-6-s104. PMID: 27956449; PMCID: PMC6329561.
Davern TJ. Drug-induced liver disease. Clin Liver Dis. 2012 May;16(2):231-45. doi: 10.1016/j.cld.2012.03.002. PMID: 22541696.
Pitre T, Mah J, Vertes J, Rebello R, Zhu J. Drug induced hepatitis mimicking Wilson’s disease secondary to the use of complex naturopathic regimens: a case report. BMC Gastroenterol. 2019 Nov 27;19(1):199. doi: 10.1186/s12876-019-1122-x. PMID: 31775657; PMCID: PMC6882359.