Материалы предназначены исключительно для работников здравоохранения.

Данный раздел сайта содержит специализированную информацию, предназначенную для профессионального использования. В соответствии с действующим законодательством, доступ к таким материалам разрешен только для сотрудников здравоохранения.

Если вы являетесь специалистом в данной области и согласны с условиями доступа, пожалуйста, перейдите в "Режим специалиста" для просмотра.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

6 мин
47
0

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — широко распространенная патология желудочно-кишечного тракта. Ее основное проявление — рефлюкс — регулярный заброс содержимого желудка, включающего желчь, соляную кислоту, ферменты, в пищевод. В результате нарушения антирефлюксного барьера агрессивные компоненты раздражают слизистую пищевода, вызывая воспаление, болевой синдром и структурные повреждения. Заболевание может протекать в лёгкой или тяжёлой форме, периодически обостряться и существенно влиять на образ жизни.

Определение и этиология ГЭРБ

Главная причина заболевания — функциональная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), обеспечивающего в норме одностороннее движение пищевого комка. Его ослабление приводит к обратному движению кислого содержимого, что повреждает слизистую пищевода.

Заболевание обусловлено сочетанием нескольких негативных моментов: слабостью мышечного клапана, формированием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушениями моторики желудка, его замедленным опорожнением, изменениями состава слюны, повышенной кислотностью желудочного сока, генетической предрасположенностью.

Кроме того, всё большее значение придается нервной регуляции, психосоматическим факторам и состоянию микробиоты ЖКТ.

Современные клинические рекомендации подчеркивают, что ГЭРБ является мультифакторной патологией, в основе которой лежит дисбаланс между повреждающими и защитными факторами [1,2].

Факторы риска развития ГЭРБ

Развитие заболевания обусловливается сочетанием внутренних и внешних причин, каждая из которых нарушает механизмы защиты пищевода или усиливает агрессивность желудочного содержимого.

Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:

сниженный тонус или дискоординация НПС;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
гастропарез (замедленное опорожнение желудка);

нарушения перистальтики;
гиперсекреция соляной кислоты;
генетическая предрасположенность.

ГЭРБ рассматривается как мультифакторное заболевание, развивающееся на фоне нарушения баланса между агрессивными и защитными факторами.

Провоцирующие факторы:

систематическое потребление копченой, острой, жареной пищи;
курение и употребление алкоголя;
прием некоторых медикаментов (антагонисты кальция, нитраты, β-блокаторы);

хронический стресс, переутомление;
низкая физическая активность;
избыточная масса тела;
сопутствующие патологии ЖКТ [2,3].

Роль Helicobacter pylori остаётся предметом обсуждения, но в ряде случаев инфицирование может усугублять течение болезни.

Распространенность ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — одна из самых часто встречающихся хронических болезней ЖКТ во всем мире. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ГЭРБ в разных странах достигает 20–40% взрослого населения. В последние десятилетия наблюдается стабильный рост числа пациентов, особенно в экономически развитых регионах [2][3].

Наиболее часто заболевание регистрируется у людей после 40 лет, но встречается и в детском возрасте. Особенно подвержены мужчины с избыточной массой тела, сидячим образом жизни, вредными привычками и нерациональным питанием. При этом женщины также подвержены заболеванию, особенно во время беременности из-за физиологического повышения внутрибрюшного давления и в периоды гормональной перестройки.

Факторы, влияющие на рост заболеваемости:

глобальное распространение ожирения и метаболического синдрома;
увеличение потребления жирного, острого, фастфуда;
нерациональный прием препаратов;

повышенная стрессовая нагрузка и хроническое переутомление;
тенденция к самолечению [1,2,3].

По статистике, не менее 60% пациентов с изжогой не обращаются за медицинской помощью, предпочитая лишь устранение симптомов — это способствует хронизации процесса и развитию осложнений.

Важно понимать: ГЭРБ — это не простое расстройство работы ЖКТ, а состояние, способное ухудшать качество жизни, нарушать сон, питание и даже психоэмоциональное состояние пациента. При отсутствии терапии болезнь склонна к рецидивированию, особенно при сохранении провоцирующих факторов [3].

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Проявления ГЭРБ могут быть разнообразными по характеру и интенсивности: от типичных жалоб до малозаметных проявлений. При этом тяжесть симптомов не всегда зависит от выраженности воспаления в пищеводе — даже при неэрозивной форме ГЭРБ пациенты могут испытывать значительный дискомфорт [2][3].

Типичные признаки:

жжение за грудиной (изжога);
отрыжка (в том числе кислым или горьким содержимым);
затруднение глотания;

загрудинная боль;
кислый привкус во рту [1][2][3].

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

хронический кашель (особенно ночью);
осиплость голоса, ларингит;
приступы бронхоспазма;
частые синуситы;

эрозивные поражения зубной эмали;
ощущение инородного тела или «кома» в горле [2,3,4].

Симптоматика часто усиливается после приёма пищи, особенно жирной или острой, при наклонах, переедании, а также в положении лежа.

Важно: у многих пациентов развивается неэрозивная рефлюксная форма, при которой слизистая пищевода выглядит относительно нормально при эндоскопии, но симптомы сохраняются. Это не делает заболевание «легким» — оно требует полноценного лечения.

Также возможны атипичные проявления, особенно у пожилых людей, когда вместо изжоги возникают слабость, снижение аппетита, анемия, боль в спине или животе, что затрудняет диагностику [3,4].

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Механизм формирования и развития болезни включает в себя нарушение барьерных, моторных и защитных механизмов, регулирующих перемещение пищевого комка и предотвращающих обратный заброс в пищевод содержимого желудка.

Этапы патогенеза:

Недостаточность НПС — его длительное или частое открытие в состоянии покоя, когда кислое желудочное содержимое оказывается в пищеводе и провоцирует воспаление.
Повышение внутрибрюшного давления способствует спонтанному рефлюксу.
Замедленное опорожнение желудка продлевает контакт агрессивной среды со слизистой пищевода.
Снижение моторной активности стенок пищевода ухудшает выведение кислоты в желудок.

Повреждение эпителия пищевода под влиянием соляной кислоты, ферментов, желчи или панкреатических ферментов вызывает воспаление и образование эрозий.
Снижение выработки защитной слизи, бикарбонатов, простагландинов.
Повышенная чувствительность слизистой пищевода даже к нормальному количеству забрасываемой субстанции.

Таким образом, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это результат взаимодействия механических, химических и нейрогенных факторов, каждый из которых может играть ведущую роль у конкретного пациента. Понимание механизмов патогенеза позволяет точнее подбирать схемы лечения [1,2,3].

Классификация и стадии развития ГЭРБ

Согласно современным представлениям, заболевание подразделяется на несколько клинических форм, каждая из которых требует персонализированного подхода.

Классификация ГЭРБ:

Неэрозивная форма
Наиболее частая разновидность, когда проявления ярко выражены, но при эндоскопии не выявляется нарушений целостности слизистой пищевода.
Эрозивный эзофагит
Сопровождается воспалением и повреждением слизистой, которое подтверждается эндоскопически.
Рефрактерная ГЭРБ
Симптомы сохраняются, несмотря на проведение стандартной терапии ингибиторами протонной помпы.
ГЭРБ с внепищеводными проявлениями
Проявляется в виде респираторных и ЛОР-симптомов: кашель, охриплость, ларингит, ночная астма. Эти формы труднее диагностируются и часто лечатся симптоматически.

Стадии развития заболевания:

I стадия — редкие эпизоды изжоги, не сопровождающиеся воспалением.
II стадия — появление эрозий, частая отрыжка, умеренные воспалительные изменения.

III стадия — выраженный эрозивный эзофагит, могут возникать кровотечения.
IV стадия — осложненные формы (стойкие сужения, язвы, пищевод Барретта).

Разделение на стадии и формы имеет клиническое значение при выборе тактики: от симптоматической терапии при неэрозивной форме до хирургического вмешательства при осложнениях [1,2,3].

Диагностика ГЭРБ

Диагностика — это многоступенчатый процесс, включающий оценку жалоб, инструментальные исследования и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов пищеварения и смежных систем.

Сбор анамнеза и жалоб

Доктор уточняет характер, частоту и продолжительность симптомов, их связь с едой, наличие отягощающих факторов. Нередко диагноз ставится уже на этом этапе, особенно при положительном ответе на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) — препаратами, снижающими кислотность желудочного сока [2].

Инструментальная диагностика

Уточнить диагноз и форму заболевания позволяют следующие методы:

Суточная рН-метрия пищевода — помогает оценить частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса. Это «золотой стандарт», подтверждающий диагноз.
Манометрия пищевода — показывает сократительную активность и тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Рентгенография с контрастом — выявляет анатомические изменения, в том числе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сужения и замедленную эвакуацию [2,3].

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — позволяет визуализировать слизистую пищевода, желудка и верхних отделов кишечника. Определяет эрозивные и язвенные дефекты, воспаление, признаки гастрита.
Импеданс-рН-метрия — регистрирует слабокислые и некислотные рефлюксы, что особенно важно при неэрозивной форме ГЭРБ или неэффективности стандартной терапии.

Дифференциальная диагностика

ГЭРБ может проявляться симптомами, схожими с другими заболеваниями, что требует исключения альтернативных диагнозов.

Следует дифференцировать:

с ишемической болезнью сердца (ИБС);
язвенной болезнью желудка и ДПК;
гастритами;
функциональной диспепсией;

грыжами пищеводного отверстия диафрагмы;
бронхиальной астмой, ЛОР-заболеваниями;
опухолями пищевода [2,3].

Дополнительно подтвердить диагноз можно с помощью пробной терапии ингибиторами протонной помпы в течение 7-14 дней [2].

Осложнения ГЭРБ

При отсутствии адекватного лечения ГЭРБ может привести:

рубцовым изменениям;
пищеводу Барретта (перерождению клеток с риском онкологии);
развитию аденокарциномы пищевода;
к эрозивному эзофагиту;

язвам пищевода и кровотечениям;
внепищеводным проявлениям — охриплости, хроническому кашлю, ларингиту, ночной астме.

Осложнения чаще возникают при эрозивной форме заболевания, особенно при отсутствии постоянного лечения [4].

Методы лечения ГЭРБ

Общие принципы терапии

Цель лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — устранить симптомы, улучшить качество жизни и предотвратить осложнения.
Выбор метода зависит от формы заболевания, формирования осложнений и индивидуальных факторов.

Медикаментозное лечение

Основное направление — снижение кислотности желудочного содержимого и нормализация моторики ЖКТ.

Наиболее часто назначаемые группы препаратов:

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — эзомепразол, омепразол. Подавляют синтез соляной кислоты, обеспечивая заживление слизистой.
Гастропротекторы — например, альфоглюцинат алюминия, защищают слизистую от действия кислоты.

Антациды и альгинаты — обеспечивают краткосрочное облегчение, нейтрализуя кислоту.
Прокинетики — например, тримебутин улучшает моторную функцию ЖКТ, сокращает задержку пищи в желудке и уменьшению эпизодов рефлюкса [5][6][7].

Лекарства и их сочетания подбираются врачом индивидуально.

Лечение беременных с ГЭРБ

При вынашивании плода симптомы нередко усиливаются на фоне гормональной перестройки и из-за давления на желудок. Лечение должно быть максимально безопасным.

Основу составляет диета, дробное питание, исключение раздражающей еды. Разрешены антациды с кальцием и магнием [5,6]. Ингибиторы протонной помпы — строго по назначению врача при тяжелых симптомах [7].

Беременным важно избегать самолечения: даже самое «безобидное» лекарство может быть противопоказано.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

отсутствие ожидаемого эффекта от медикаментозной терапии;
необходимость пожизненного приема препаратов;

тяжёлые осложнения ГЭРБ;
выраженная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Чаще всего проводится операция, укрепляющая нижний пищеводный сфинктер и предотвращающая рефлюкс [2].

Прогноз и профилактика

При соблюдении рекомендаций прогноз благоприятный. Большинство пациентов отмечают улучшение уже в течение первого месяца после начала лечения. Однако заболевание склонно к рецидивированию, особенно при несоблюдении рекомендаций.

Изменение образа жизни и диета

Коррекция привычек — важное звено терапии. Рекомендуется:

питание дробное, 4–5 раз в день;
исключение жирной, кислой, жареной еды;
отказ от алкоголя, курения;

приподнятое изголовье во время сна;
гимнастика, умеренная активность;
ужин за 2–3 часа до сна.

Соблюдение рекомендаций позволяет уменьшить частоту обострений и снизить необходимость постоянного применения лекарств [1,2].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это не эпизодический дискомфорт, а хроническая патология, которая развивается постепенно и без адекватной терапии способна вызвать осложнения и системные нарушения. Даже при неэрозивной форме важно соблюдать лечебные рекомендации и контролировать течение болезни. Раннее выявление и начало терапии позволяют уменьшить выраженность симптомов и снизить риск рецидивов. При появлении первых признаков необходимо своевременно проконсультироваться с врачом.

Однако ни одно лекарство не заменит важность ежедневных привычек: от питания до режима сна и отказа от вредных факторов.