Холестаз: причины, диагностика и лечение

Представьте себе желчь — густую жидкость, которая помогает переваривать жирную пищу. Она вырабатывается печенью и накапливается в желчном пузыре, а затем поступает в кишечник. Холестаз — это состояние, при котором желчь не может нормально выводиться из организма. Это происходит из-за нарушения процесса образования желчи и(ли) затруднения ее движения по желчевыводящим путям. В результате в крови накапливается слишком много веществ, которые обычно выводятся с желчью.

Что такое холестаз

Это не болезнь сама по себе, а скорее сигнал о проблемах в печени или желчевыводящих путях. Холестаз может быть симптомом многих различных заболеваний, от камней в желчном пузыре до цирроза печени, даже инфекций или побочных эффектов лекарств. Поэтому и точной статистики по его распространенности нет — холестаз — это «спутник» других болезней.

Чаще всего холестаз встречается у мужчин после 40 лет, но он может возникнуть у людей любого пола и возраста. Беременные женщины также находятся в группе риска. У детей холестаз опаснее, поскольку их печень еще не полностью сформировалась и более уязвима. 

Какие виды патологии бывают 

Холестаз — это серьезная проблема, когда желчь не способна нормально выходить из печени. Представьте себе трубы, по которым должна течь желчь — если они забиты или повреждены, возникает холестаз. Он бывает двух основных видов: внепеченочный и внутрипеченочный.

• Внепеченочный холестаз

Это как засор в трубе снаружи. Желчные протоки перекрыты чем-то извне. Это может быть желчный камень, застрявший и блокирующий поток, словно пробка в водосточной трубе. Также причиной могут стать опухоли, например, в головке поджелудочной железы, или паразитарные кисты — словно кто-то извне пережал трубу. При этом человек часто чувствует сильную боль в правом боку, как резкую спазму, похожую на желчную колику. Может тошнить, быть горечь во рту, рвота. Кожа желтеет (желтуха), сильно чешется. Кал становится светлым, а моча темной.

• Внутрипеченочный холестаз

Здесь проблема внутри самой печени. Желчь образуется, но не способна выйти из печени, потому что сами клетки печени или ее внутрипеченочные протоки повреждены. Протоки сами по себе в порядке, а вот механизм образования и оттока желчи нарушен.

Внутрипеченочный холестаз в зависимости от того, где именно произошел сбой делят на:

Холестаз также классифицируют по степени тяжести и скорости развития:

В чем причины холестаза 

Причины патологии могут быть очень разнообразными. Чаще всего застой желчи возникает из-за проблем с самой печенью, желчным пузырем или путями, по которым желчь выходит из печени, а также из-за заболеваний поджелудочной железы. 

• Одной из причин холестаза могут быть инфекции, вызванные вирусами или простейшими организмами, которые поражают указанные органы и нарушают желчеотток. 
• Злоупотребление алкоголем — это еще одна распространенная причина. 
• Кроме того, некоторые лекарства, которые могут повредить печень (так называемые гепатотоксичные препараты), также способны вызвать застой желчи. 
• Нарушения обмена веществ, которые часто наблюдаются у беременных, могут стать еще одной причиной холестаза. 
• Также это состояние может быть связано с воспалением или образованием рубцов в желчных протоках внутри печени, что происходит, например, при циррозе.

Внутрипеченочный холестаз возникает, когда желчные протоки внутри печени заблокированы или повреждены клетки печени, называемые гепатоцитами. Иногда происходит и то, и другое одновременно. Повреждение желчных протоков внутри печени может быть вызвано уже существующими заболеваниями, такими как первичный билиарный цирроз или склерозирующий холангит.

Также это может происходить из-за врожденных дефектов желчных протоков, таких как синдром Кароли, или из-за уменьшения количества желчных протоков. Муковисцидоз и длительный прием некоторых лекарств, например, цитостатиков, антибиотиков (таких как амоксициллин/клавуланат) и нейролептиков (например, аминазин), также могут приводить к повреждению желчных протоков.

Что касается повреждения клеток печени, то гепатоцеллюлярный холестаз может быть вызван различными факторами. К ним относятся сепсис, алкогольный или неалкогольный жировой гепатит, вирусные гепатиты В и С, а также генетические заболевания, такие как доброкачественный рецидивирующий холестаз и эритропоэтическая протопорфирия. 

Цирроз, метастазы раковых клеток, саркоидоз печени, амилоидоз и осложнения злокачественных опухолей также могут способствовать этому состоянию. Кроме того, существуют наследственные болезни накопления и врождённый фиброз печени, которые могут вызывать проблемы с сосудами печени, такие как синдром Бадда-Киари, застой крови в печени или закупорка вен.

Отдельно стоит упомянуть внутрипеченочный холестаз беременных. Это состояние, которое возникает только во время беременности, обычно ближе к концу второго или началу третьего триместра. Оно часто связано с наследственностью и, как правило, является обратимым. После родов холестаз обычно проходит самостоятельно в течение 2-3 недель. Это состояние проявляется сильным кожным зудом и повышением уровня желчных кислот в крови. Оно может представлять опасность для плода, увеличивая риск преждевременных родов, асфиксии во время родов и даже смерти плода до рождения.

Внепечночный холестаз, в свою очередь, возникает из-за закупорки общего желчного протока, который выводит желчь из печени. Это происходит по разным причинам, включая желчнокаменную болезнь, когда камни блокируют протоки, полипы желчного пузыря, которые перекрывают проток, рубцы, сужающие желчный проток, острый панкреатит и опухоли, которые сдавливают желчные протоки. 

Симптомы и признаки холестаза 

• Клинические проявления холестаза во многом зависят от основного заболевания печени, которое его вызывает. Например, при первичном билиарном циррозе, который представляет собой аутоиммунное воспаление мелких желчных протоков внутри печени, появляются симптомы, такие как слабость, зуд кожи и желтуха. У пациента может возникать боль или дискомфорт в правом подреберье, увеличиваться печень и селезенка, а также проявляться ксантелазмы — желтоватые пятна на коже.
• При первичном склерозирующем холангите, который является хроническим заболеванием, также наблюдаются воспаление и фиброз желчных протоков, как внутри, так и вне печени. Симптомы включают зуд, боль справа под ребром, слабость, потерю веса и эпизоды лихорадки. Со временем это заболевание способно привести к циррозу и печеночной недостаточности. У большинства пациентов с этим диагнозом также выявляются воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит.
• Существуют и генетические формы холестаза, например, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз. Эти заболевания проявляются у новорожденных или в раннем детстве. В первые недели жизни у таких детей развиваются зуд и желтуха, а также наблюдаются задержки в развитии. Цирроз печени может сформироваться в первые годы жизни.
• Холестаз во время беременности проявляется интенсивным зудом, который обычно начинается во втором или третьем триместре. Симптомы, как правило, исчезают в течение 4-6 недель после родов. Однако это состояние связано с рисками, такими как преждевременные роды и внутриутробная смерть.
• При остром вирусном гепатите пациенты испытывают тупые боли в правом подреберье, лихорадку, слабость и боли в суставах. Затем может развиться желтуха, при этом общее состояние пациента улучшается, а симптомы, такие как разбитость и артралгия, уменьшаются. У таких больных могут появляться синяки, моча становится темной, а кал — светлым.
• В случае инфекционного мононуклеоза холестаз проявляется лихорадкой и увеличением лимфоузлов. При остром алкогольном гепатите заболевание может протекать с сильной желтухой, повышением давления в печеночных венах и печеночной недостаточностью. Пациенты жалуются на слабость, недомогание, снижение аппетита, тошноту и горечь во рту. Печень при этом увеличивается и может быть болезненной.
• Лекарственный гепатит возникает из-за токсического или аллергического воздействия некоторых медикаментов (например, антибиотиков, сульфаниламидов, цитостатиков и анаболических стероидов) или токсических веществ. При циррозе печени могут наблюдаться телеангиэктазии на лице и плечах, эритема ладоней, побледнение ногтей, а также деформация кончиков пальцев в виде «барабанных палочек». У пациентов могут возникнуть кровоточивость десен, подкожные кровоизлияния, атрофия скелетной мускулатуры и усиление венозного рисунка на животе. В некоторых случаях может развиваться асцит — скопление жидкости в брюшной полости.
• Холестаз, вызванный нарушением оттока желчи по внепеченочным протокам, приводит к изменению количества желчи, поступающей в пищеварительный тракт. Это, в свою очередь, нарушает нормальное переваривание и всасывание пищи. Отток желчи может затрудняться из-за наличия камней, опухолей или рубцовых стриктур в протоках. Если присоединяется инфекция, может развиться холангит, который проявляется желтухой, увеличением печени и симптомами, такими как боль и лихорадка. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса.
• При закупорке желчного пузыря опухолью (например, раком головки поджелудочной железы) желчный пузырь может увеличиваться, но при этом не вызывать боли. Если желчный камень проходит из пузыря и задерживается в общем желчном протоке, это состояние называется холедохолитиазом. Пациенты при этом жалуются на коликообразные боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, а также на повышение температуры, головную боль, озноб и зуд кожи. Кожа и слизистые оболочки могут приобретать желтоватый оттенок.

Диагностика холестаза

Лечит это заболевание врач-гастроэнтеролог. Однако многие люди сначала обращаются к дерматологам, потому что первым делом замечают желтизну кожи и сильный зуд — как будто кожа постоянно чешется. Из-за этого правильный диагноз ставится позже, чем нужно.

Врач начинает обследование с разговора: он расспрашивает пациента о его самочувствии и симптомах. Затем осматривает кожу и слизистые оболочки — ищет желтушность. После этого врач ощупывает и простукивает живот (это называется пальпация и перкуссия). Так он может почувствовать, увеличена ли печень или есть болезненные места. Важно знать, что холестаз часто протекает незаметно, и обнаружить его можно только с помощью анализов.

Анализы крови очень важны для диагностики. В общем анализе крови при холестазе часто бывает:

• анемия (мало красных кровяных телец), 
• лейкоцитоз (много белых кровяных телец),
• и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). 

В биохимическом анализе крови обнаруживается повышенный уровень билирубина (особенно «прямого» билирубина), холестерина и/или триглицеридов. Также повышается активность печеночных ферментов: АЛТ (аланинаминотрансферазы), АСТ (аспартатаминотрансферазы), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Кроме того, в крови много желчных кислот, а в моче — желчные пигменты.

Для подтверждения диагноза обычно делают УЗИ органов брюшной полости. Это первый и часто единственный необходимый метод исследования. На УЗИ врач видит печень, желчные протоки и желчный пузырь и оценивает их состояние. 

Более сложные исследования, такие как рентген брюшной полости, МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография), гастро- и дуоденоскопия (обследование желудка и двенадцатиперстной кишки) и холангиография (рентгенологическое исследование желчных протоков), используются редко. К ним прибегают, если УЗИ и анализы крови недостаточно информативны, нужно уточнить тип холестаза или есть подозрение на рак.

В самых сложных случаях, когда все обследования не дают ясного ответа, может быть назначена биопсия печени — взятие маленького кусочка ткани печени для исследования под микроскопом. Биопсия — это неприятная процедура, и ее делают только тогда, когда это действительно необходимо.

Как лечить холестаз

Лечение холестаза зависит от его причины. Первым шагом, независимо от причины, всегда становится изменение диеты. Это значит: 

Важно исключить из рациона жирную, острую и копченую пищу, а также полностью отказаться от алкоголя, крепкого чая и кофе.

Для лечения самого холестаза врачи обычно назначают лекарства. К ним относятся: 

Если холестаз сопровождается сильным кожным зудом, помогают простые процедуры: обливание холодной водой и сон в прохладной, хорошо проветриваемой комнате. Если зуд сильный, врач может назначить дополнительные препараты желчных кислот или блокаторы опиатных рецепторов головного мозга. В период восстановления (реабилитации) рекомендуются такие методы, как массаж, физиотерапия и лечебная физкультура — все это помогает организму восстановить свои защитные силы.

В редких случаях, когда холестаз вызван серьезным заболеванием, может потребоваться операция.

Виды операций включают: 

• дренирование желчных протоков (чтобы обеспечить отток желчи); 
• пластику желчных путей — создание новых соединений между протоками для улучшения оттока желчи; 
• и холецистэктомию — удаление желчного пузыря. 

Выбор метода операции зависит от конкретной причины и тяжести холестаза.

Прогноз и профилактика

Большинство людей, страдающих этим заболеванием, живут полноценной жизнью. Однако, если желтуха длится долго и печень работает плохо (это называется синдром холестаза), могут возникнуть серьезные проблемы: печеночная недостаточность и поражение головного мозга (печеночная энцефалопатия). В редких случаях, без лечения, может развиться опасное заражение крови — сепсис.

Чтобы избежать проблем с печенью из-за застоя желчи, нужно вести здоровый образ жизни. Это значит: не злоупотреблять алкоголем, правильно питаться, избегая жирной пищи и продуктов с высоким содержанием холестерина. Включите в свой рацион больше фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов. Регулярные физические нагрузки очень важны.

Также необходимо: принимать лекарства, в том числе антибиотики, только по назначению врача; своевременно лечить заболевания печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы, которые могут вызывать застой желчи; регулярно проходить медицинские обследования, особенно если у вас есть хронические заболевания; поддерживать нормальный вес.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Вутрипеченочный холестаз при беременности». Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов. – 2020.
2. Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015 г;25(2):41–57.
3. Полунина Т.Е. Холестаз: алгоритмы диагностики и лечения // Академия медицины и спорта. 2021;2(4):28-36.
4. Малов В.И. Синдром холестаза в гепатологии // Забайкальский медицинский вестник. – 2018 г. – № 3 – с. 107-119.
5. Цыркунов В.М., Прокопчик Н.И., Андреев В.П., Кравчук Р.И. Клиническая морфология печени: холестазы // Журнал ГрГМУ. 2018. №4.
6. Орзиев Завкидин Мансурович, Орзиева Шахноза Завкидиновна Оптимизация диагностики и терапии холестаза // Биология и интегративная медицина. 2019. №7 (35).
7. Danielle Tholey, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University. Холестаз. – 2021 г.